En Estados Unidos y en otros lugares se ha demostrado que la sabiduría recibida es errónea.
The Economist
26 de octubre de 2023
Traducido y glosado por Lampadia
Durante mucho tiempo, la atención sanitaria se estaba comiendo al mundo.
De 1950 a 2009, el gasto estadounidense en hospitales, servicios médicos y similares aumentó del 5% del pib al 17%.
Entre finales de los años 1970 y mediados de los años 2010, el gasto público británico en salud aumentó un 4% anual en términos reales, mucho más rápido que el crecimiento de la economía del 2% anual.
De 1980 a 2010, los precios franceses generales aumentaron un 150%; el precio del cuidado de un enfermo o un anciano aumentó un 250%.
Entre los economistas, la proposición “la proporción del pib correspondiente a la atención sanitaria aumenta” era casi tan cercana a una ley de hierro como “el libre comercio es bueno” o “los controles de alquileres no funcionan”.
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El hierro ya se ha derretido. Incluso cuando las poblaciones envejecen y el mundo sigue lidiando con las consecuencias de la pandemia de covid-19, la atención sanitaria ya no se hace cargo de la economía. En todo el mundo rico, la proporción del pib correspondiente a la atención sanitaria aumentó en 2020 y 2021, debido a una combinación de gasto relacionado con la pandemia y un menor pib . Sin embargo, desde entonces ha vuelto a caer hasta acercarse a su nivel de 2008 (véase el gráfico 1). Debido a este “aplanamiento de la curva”, el gasto en salud hoy está en la región unos 2 billones de dólares por debajo de su tendencia anterior a 2009.
En algunos países los cambios son aún más dramáticos. La relación entre el gasto en atención sanitaria y el pib ha caído desde su pico anterior a la crisis en Australia y Suecia. En Noruega ha caído nada menos que 2,5 puntos porcentuales del pib respecto de su nivel de 2016. Incluso en Estados Unidos, el país de la costosa atención sanitaria, algo ha cambiado. Una nueva medida publicada por la Oficina de Análisis Económico sugiere que la proporción del gasto destinado a atención médica ha estado cayendo desde antes de la pandemia. Nunca antes se había producido una desaceleración generalizada. Ni siquiera ha estado cerca de suceder.
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La inflación en la industria mundial de la salud, que alguna vez pareció argentina, ahora parece bastante más normal. Consideremos una medida amplia de los precios de la atención sanitaria estadounidense, que incluye no sólo los bienes adquiridos directamente por los consumidores sino también los pagados en su nombre, como por ejemplo las aseguradoras. Desde la década de 1970 hasta la década de 2000, la inflación anual casi siempre superó el promedio (ver gráfico 2). Pero alrededor de 2010 esa relación cambió, y lo mismo ocurre en otros lugares. En relación con el “ deflactor del pib ”, una medida de la inflación que abarca toda la economía, el deflactor de la atención sanitaria y social en todo el mundo rico prácticamente ha dejado de aumentar. En la década de 1990, la inflación sanitaria japonesa se disparó en relación con los precios promedio, pero ha caído desde 2015. En el sector francés de atención sanitaria y social, que alguna vez fue pésimo en cuanto a control de costos, los precios ahora crecen en línea con el promedio de toda la economía.
Para comprender la importancia de este desarrollo, consideremos algunas advertencias anteriores. “En pocas palabras”, dijo el presidente Barack Obama en 2009, “nuestro problema de atención médica es nuestro problema de déficit”. En 2017, el organismo de control fiscal británico advirtió que el “crecimiento excesivo de los costos” en salud podría agregar un 90% adicional del pib a la deuda británica para la década de 2060. Este tipo de declaraciones ahora parecen un poco extravagantes, pero pocas personas vieron venir este aplanamiento de la curva. ¿Qué lo impulsó?
Comience con los factores del lado de la oferta. La caída de la inflación en la atención de salud es consistente con el aumento de la productividad de la atención de salud. Los economistas suelen pensar que es difícil lograr aumentos de productividad en la atención de salud porque el servicio requiere mucha mano de obra. Por ejemplo, no es realista esperar que un flebotomista extraiga una muestra de sangre un 3% más rápido, año tras año. Por lo general, esto resulta en una “enfermedad de costos”, donde el gasto debe aumentar con el tiempo para que el servicio simplemente se mantenga estable. Después de todo, incluso si los flebotomistas no se vuelven más eficientes, todavía esperan un aumento salarial de vez en cuando; sin ellos, podrían verse atraídos hacia otros sectores. William Baumol, que identificó este fenómeno, se preocupaba de que el gasto en atención sanitaria absorbiera una proporción cada vez mayor del pib .
Al mismo tiempo, nunca pareció plausible que la atención sanitaria fuera totalmente inmune a los aumentos de productividad. Incluso para un paciente ocasional, resulta deslumbrantemente obvio que los sistemas de salud están asolados por ineficiencias: formularios en papel en lugar de digitales; horas dedicadas a presentar reclamaciones de seguros; diferentes partes del sistema no se comunican entre sí. Mientras tanto, algunos sistemas parecen haber mejorado. Según la Oficina de Estadísticas Laborales de Estados Unidos, la productividad laboral en la atención sanitaria y la asistencia social cayó un 13% entre 1990 y 2000, pero luego recuperó todo el terreno perdido entre 2000 y 2019. En Gran Bretaña, un estudio encontró que el personal del Servicio Nacional de Salud Los servicios ( nhs ) proporcionaron un 17% más de atención libra por libra en 2016 que en 2004, en comparación con un crecimiento de la productividad del 7% en la economía en su conjunto. Todo esto puede haber ayudado a mantener bajo control el crecimiento de los costos.
Otro factor del lado de la oferta, el cambio tecnológico, también puede influir. A lo largo de la historia, las innovaciones han tendido a aumentar el gasto en atención sanitaria. Esto se debe en parte a que a menudo ofrecen terapias disponibles para afecciones que antes eran imposibles de tratar. En la década de 1960, por ejemplo, la llegada de las máquinas de diálisis fue literalmente un salvavidas para las personas que padecían insuficiencia renal. Y, sin embargo, en el mundo rico el costo actual de un año de diálisis para un paciente está entre 40.000 y 60.000 dólares, cerca del pib por persona de estos países .
La naturaleza de la innovación tecnológica en la atención de salud puede estar cambiando ahora. Una posibilidad es que haya habido una desaceleración generalizada en tratamientos que representan avances médicos y son costosos, como la diálisis. Pero esto es difícil de conciliar con una cartera bastante saludable de medicamentos que llegan al mercado. Otra posibilidad, que tal vez sea más plausible, es que el tipo de avances haya cambiado, implicando un cambio de tratamientos curativos extravagantes a tratamientos preventivos menos glamorosos. Hay pruebas decentes de que el mayor uso de aspirina, un tratamiento preventivo de muy bajo costo, en la década de 1990 ha reducido el gasto estadounidense en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares en la actualidad.
Una pastilla para la cuenta
Los factores del lado de la demanda también pueden estar manteniendo bajo control el gasto en atención médica. En Estados Unidos, la Ley de Atención Médica Asequible ( aca ), que se introdujo en 2010, aproximadamente en el momento en que los costos disminuyeron, endureció las formas en que el gobierno reembolsa a las empresas que brindan tratamiento. La aca también hizo más difícil que los médicos prescribieran tratamientos innecesarios (siete exploraciones costosas, tal vez, en lugar de una barata) para ganar más dinero.
Hay tendencias similares en otros lugares. Tras la crisis financiera mundial de 2007-2009, muchos gobiernos europeos con problemas de liquidez decidieron reducir el gasto. Esto incluyó limitar los aumentos salariales del personal. Los ingresos básicos promedio de las enfermeras británicas son al menos un 10% más bajos en términos reales que en 2010. Otros gobiernos han reducido el gasto recortando servicios, a veces hasta los huesos. Tomemos como ejemplo a Grecia, donde la relación entre el gasto en salud y el pib es la misma que en 2005. Un artículo publicado por el fmi señaló que, incluso antes del covid, la atención médica del país estaba pasando apuros, con “desigualdades cada vez mayores y grandes necesidades insatisfechas, especialmente entre los pobres”.
Otros gobiernos han ahorrado dinero reemplazando las ofertas farmacéuticas de marca por equivalentes genéricos. En el país europeo medio para el que hay datos, los genéricos ocupan el 50% del mercado en volumen, frente al 33% en 2010. Después de una patente sobre adalimumab, que a menudo se conoce como “Humira” y se usa para tratar la artritis reumatoide y otras condiciones, que expiraron en 2018, el nhs ahorró alrededor de £ 150 millones ($ 200 millones) al año comprando al por mayor versiones del medicamento sin marca.
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Otro factor del lado de la demanda se relaciona con el crecimiento económico general. La atención sanitaria es un “bien superior”. Cuando la gente se enriquece un dólar más, quiere más de un dólar más en atención médica; tal vez exigiendo, digamos, atención de salud mental además de tratamientos más tradicionales que salvan vidas. En todos los países existe una relación sorprendentemente fuerte entre la prosperidad y el gasto en salud, incluso en lugares donde el gobierno proporciona la mayor parte de la atención médica (ver gráfico 3). Los estadounidenses gastan tanto en salud porque son mucho más ricos que casi todos los demás.
Hoy en día, el crecimiento del ingreso por persona en el mundo rico es mucho más lento que antes de 2008. Según nuestras estimaciones, esto explica entre el 40% y el 60% del aplanamiento de la curva. Esta parte de la historia es, por tanto, una victoria pírrica: el gasto en salud no está creciendo en parte porque el mundo ha dejado de enriquecerse mucho.
¿Cuánto tiempo permanecerá plana la curva? El gasto está siendo arrastrado en diferentes direcciones. El envejecimiento de la población seguirá impulsando la demanda. En algunos países, la pandemia parece haber asestado un golpe a la productividad de la atención sanitaria, que tal vez aún no se haya reflejado en los datos. Por otro lado, la Ley de Reducción de la Inflación de Estados Unidos permite a Medicare utilizar su poder adquisitivo para obligar a las empresas farmacéuticas a bajar los precios. Y el crecimiento económico sigue siendo débil. Sin embargo, lo que está claro por ahora es que la sabiduría recibida es errónea. La atención sanitaria no tiene por qué comerse el mundo. Lampadia
